拉皮手術要做幾層？從單層、雙層到三層次看懂處理範圍

張光正醫師｜真美學時尚診所

拉皮手術不要先看傷口大小。我是張光正醫師。從頭髮延伸到耳後的大傷口，或藏在頭髮裡、耳前、邊界的小傷口，都不能直接代表拉皮的新舊；真正要問的是，手術處理到了哪一層。〔02:20〕

我手上這些書，談的都是拉皮。拉皮手術難學也難精，流派很多，過去一百年也經歷過好幾次變革。我自己讀過大量國內外文獻，也累積超過兩千例拉皮手術的經驗，持續把不同方法整合起來。今天先把最重要的分類講清楚：拉皮到底分成哪幾種。〔01:02〕

別用傷口大小分類，先看拉皮做到哪幾層

很多人把從髮際一路到耳後的大傷口叫傳統拉皮，把藏在頭髮裡、耳前或邊界的小傷口叫新式拉皮。這種分法完全不對。現代判斷拉皮的重點，是按照處理的結構分成一層、兩層和三層，這樣才知道做的是什麼、效果是否符合期待，還是只是簡易版。〔02:20〕

臉的三層，拉皮到底動到哪裡

把臉簡單分成三層會比較好記。第一層和第二層是皮膚、皮下脂肪，合起來叫淺層；第三層是筋膜，位在中間；筋膜以下的第四、第五、第六層，則是深層。只處理一層，就是單層拉皮；動到兩層，就是雙層拉皮；三層次拉皮則是三層都處理。〔03:16〕

諮詢時不要只聽一個很酷的中文名稱。請問清楚這個手術的英文名稱、學術名稱，再回頭對照教科書屬於哪一類。就像雷射被取了很多不同名字，查到最後可能只是同一台銣雅鉻雷射；拉皮也可能掛上各種國家或流派的名字，實際上只是剪皮。〔04:04〕

術式名稱之外，還要問實際做到哪裡

我會建議在關鍵手術步驟錄影，讓人看得到是不是真的三層都有處理、內外側是不是都做到，不需要要求整場手術都錄下來。這是核對手術內容的方式，不是用一個漂亮名稱就帶過；我也常在重新處理別人的拉皮時，打開才發現裡面只有剪一塊皮再縫起來。〔05:11〕

單層拉皮只有剪皮，重量最後落在傷口上

單層拉皮主要處理皮膚和皮下脂肪，做法就是把一塊皮剪掉、縫起來。臉的老化卻不只發生在皮膚：皮會鬆、筋膜會垮，深層組織也會下垂。只處理淺層，等於要靠皮膚去支撐裡面的重量。〔06:12〕

當所有重量都落在皮膚上，剛縫好的細傷口會慢慢被拉寬、變白，甚至長出厚厚的結締組織。耳垂前下方也可能被往下拉長，原本應該微微勾起的耳垂，變得碰到下方骨頭邊緣；我甚至看過極端案例，耳垂被拉到接近脖子，後續要重新拉皮並修回耳垂。〔07:23〕

大拉皮、小拉皮不管傷口長短，如果本質上都只是剪皮縫合，拉得過頭就可能出現臉部變形：眼睛往上飄、嘴角往外，像小丑嘴。大家常說的 Joker Smile，在醫學教科書裡叫 swept deformity；我認為關鍵就在於沒有跨過韌帶。〔10:00〕

雙層拉皮做到筋膜，還要分清楚怎麼做

雙層拉皮除了皮膚，也動到筋膜，但「有做到筋膜」本身不是完整答案。第一類是不切開筋膜的做法，例如把筋膜折疊起來，或用縫線往上吊；其中一種叫 MACS，也有人稱三環三扣。這些方式聽起來比單層多了一層，但筋膜只是被折起或用線輔助，效果和適用情況仍要分開看。〔10:47〕

對臉比較厚的人，筋膜折疊、三環三扣或懸吊可能讓臉變得更鼓、更寬；東方人和部分西方人對臉型寬窄的偏好也不一樣。懸吊用的線被吸收後，拉提效果可能很快往下掉；對手術醫師來說學習曲線短，對客人卻不見得理想。〔12:24〕

第二類是切開筋膜、剪除後再縫合，包含簡單的筋膜切除縫合，以及高位或低位的 L 形、7 形筋膜切除縫合。切得低，手術較快，但對中臉、法令紋和蘋果肌完全沒有效；切得高，對中臉可能多一點效果，仍要看實際處理範圍。〔13:13〕

只做外側，為什麼內側改善有限

不管單層或雙層，這些傳統方式多半做到眼角外側，再靠外側拉扯去改善嘴鼻唇旁邊。但臉上有眼眶固定韌帶、顴弓韌帶、咬肌前韌帶、下頷韌帶和面橫韌帶，像一堵牆，把內側和外側分開。只在外面拉，力量會被韌帶分散，剛開始可能有效，內側卻不一定能穩定改善。〔15:15〕

做拉皮不能只問「有沒有效」。如果只維持一、兩年，甚至三年，為什麼要承受手術？我更在意的是效果夠不夠強、能不能維持，以及力量有沒有穿過韌帶。只做側面的拉提，可能很快發現中下臉效果不夠；我最近也遇到術後三個月看起來像沒做過的個案。〔16:34〕

拿鬱金香拉皮來看，如果主要是從側面剪皮、拉扯，法令紋和嘴邊肉的改善會不完整，原因在於沒有跨過韌帶處理嘴、鼻、唇旁邊。名稱再漂亮，仍然要回到實際範圍和層次。〔17:54〕

三層次拉皮的關鍵，是做到內側並跨過韌帶

三層次拉皮是為了讓人容易理解而取的名稱，英文是 Extended Deep-Plane Rhytidectomy。一般筋膜切開拉皮打開筋膜後，範圍可能只到眼角外側，屬於不完全的深層；真正延伸的範圍，要一路到鼻翼旁、法令紋與嘴角旁、木偶紋側邊，整片都處理到。〔19:20〕

做到內側後，力量不只靠外側拉扯，也能傳到內側；還可以看見蘋果肌和嘴邊肉的狀況，進一步做「復位」。我會把法令紋旁、嘴邊肉的組織往回放，讓蘋果肌不靠填充也可能變得更飽滿；也可以把嘴邊肉或深層組織移到臉頰凹的地方，調整臉形。〔20:30〕

對臉比較大的人，我不只處理皮膚或皮下脂肪，也能同時處理過多的筋膜和深層脂肪，因此臉縮小的幅度可能比一般拉皮明顯。這裡的前提是確實做到 Extended 的範圍，延伸到嘴、鼻、唇旁邊；只做到外側，不能直接套用三層次的說法。〔21:42〕

復位不是硬往旁邊拉，角度要量身調整

老化的角度會隨年齡變化；三層次拉皮因為能跨過韌帶，所以可以調整拉提方向。我把鼻樑當作 0 度、下巴當作 90 度，認為看起來接近年輕狀態的角度大約在 60 度左右，但仍要依每個人的臉形量身訂做。〔22:07〕

往側邊拉，臉容易變寬；往眼下拉，則可能造成眼睛變形或眼下堆肉。畫線、用尺量，是為了確認適合的角度。「復位」的意思，就是讓組織回到原來的位置；三層次拉皮的概念，放在一起就是復位、跨過韌帶，以及三個層次都做到。〔23:36〕

做拉皮前，先核對這幾件事

拉皮手術可以先用單層、雙層、三層來理解。術前第一個問題，是怎麼知道真的做到三層、做到徹底；可以要求看關鍵手術步驟的錄影。第二個問題，是如果對方說做到深層，有沒有真的做到嘴、鼻、唇旁邊，也就是內側；只從側面拉，效果可能不夠。〔23:08〕

第三個問題，是有沒有神經監測儀。面部神經對拉皮很重要，我會把神經監測列為專門做拉皮時應該詢問的設備；最後是核對三層次拉皮會處理的項目。〔24:15〕

很多人會以為拉皮就這樣拉起來就好了，先問多少錢；但我會先看你的問題，確認哪些需要特別處理。拉皮手術難學、難精，也是一個很細的手術。〔24:43〕

醫師回答：拉皮層次與處理範圍

拉皮手術的單層、雙層、三層，差在哪裡？

單層主要是皮膚與皮下脂肪，雙層再處理筋膜，三層則連同筋膜以下的深層組織一起處理。判斷時應看實際做到的結構與範圍，不能用傷口長短或花俏名稱代替。〔03:30〕

只要有做到筋膜，就一定是完整的拉皮嗎？

不一定。筋膜可以被折疊、縫線懸吊，也可以切開後縫合；高位與低位的處理範圍也不同。還要問筋膜做到哪裡、是否跨過韌帶到嘴鼻唇旁邊，以及實際屬於哪一種英文或學術分類。〔10:47〕

為什麼只拉外側，法令紋和嘴邊肉還是改善有限？

眼眶固定韌帶、顴弓韌帶、咬肌前韌帶、下頷韌帶與面橫韌帶，會把內外側分開。只從外側拉，力量會被韌帶分散；如果沒有跨過韌帶處理內側，法令紋和嘴邊肉的改善就可能不完整。〔15:15〕

三層次拉皮要做到哪裡，才算 Extended？

Extended Deep-Plane Rhytidectomy 的範圍要做到鼻翼旁、法令紋與嘴角旁，以及木偶紋側邊，也就是嘴、鼻、唇旁邊的內側區域。只做到眼角外側的不完全深層，不能直接當成同樣範圍。〔20:00〕

術前諮詢拉皮，應該先問什麼？

先問完整的英文或學術名稱，再問是否有關鍵步驟錄影、是否做到嘴鼻唇旁邊的內側，以及是否備有神經監測儀。最後確認自己要的是單層、雙層或三層，不要只用「拉皮多少錢」概括所有問題。〔23:08〕

認識張光正醫師

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