拉皮手術歷史怎麼演進？為什麼內視鏡中下臉和前額要分開看

張光正醫師｜真美學時尚診所

拉皮不是最近才出現，先把一百多年的歷史攤開來

我是張光正醫師。我想做這一系列，是因為大家常聽到「最新」兩個字，卻不一定知道它是真的新，還是把舊東西重新包裝。今天第一集先講拉皮的歷史，後面還可以再講線材、Energy-Based Devices，像電波和音波。這樣一路畫下去，我好像一直在挖坑，最後會先把自己累死。

拉皮對很多醫師來說，本來就是比較神秘、需要技巧和經驗的手術。這個題目我在醫學會講過好幾次，流派又多，名稱也常常是診所自己取的，所以我想把演進和論文出處攤開來看，先確認實際做了什麼，再談它叫什麼。〔00:00〕

一百多年前的做法，現在聽起來很可怕。1906 年，Miller 做拉皮時會把臉上的肌肉剪斷。笑的時候有法令紋，就把相關肌肉剪掉；有抬頭紋，就把額頭的肌肉剪斷。這樣可能沒有紋路，但也可能不能笑，表情看起來會很驚恐。有人問我能不能做完拉皮，笑和抬頭都不要有紋路，我只能說，這種做法大概一百多年前真的有人做過。

三層次、筋膜和骨膜，差別在手術進到哪裡

先看一張臉的剖面圖。最表面是皮膚和皮下脂肪，這是淺層；中間那一層是筋膜；筋膜以下，包含更深的位置，才是深層。做拉皮時，可以從皮膚下面進去拉皮膚，也可以在筋膜上折疊、縫合，或走筋膜的深面。〔01:23〕

我常說的剪皮，就是從皮膚下面進去，這是比較早期、也比較簡單的方式。筋膜折疊或縫合，是把力量放在中間那一層。三層次拉皮則強調往筋膜的深面走，處理更深的位置。再往下還有骨膜，骨頭表面有一層很韌、貼得很緊的膜，沿著那一面做，就是另一個層次。

「三層次拉皮」是我們為了讓大家比較容易理解三個層次而取的名稱，真正的 medical term 是 Extended Deep Plane Facelift。有人隨便取一個名字，好像瞬間發明一個新東西，但它有沒有經過時間淬鍊、醫界是否認同，這些才重要。我今天拿出來談的，都是 evidence-based 的資料。

從剪一小塊皮，到把傷口連起來

1910 年左右，如果眼尾有點下垂，就在眼睛旁邊剪一塊皮；臉頰下垂，就在耳朵前面剪一塊皮，再把傷口縫起來。剛剪完當然有效，因為皮被拉緊了。可是皮膚是有彈性的，等它被拉到疲乏，臉很快又會往下掉。這種做法後來被認為不行，但現在還是有人這樣做。

1920 年，做法變成把傷口連起來，再多剪一點皮。接著 1930、1940、1950 年代，拉皮沒有太多進步，因為世界大戰和戰後復甦，大家先想的是活下來、吃得飽，哪有空管會不會老。到了 1960 年代，戰後活下來的人也開始在意外表，拉皮研究才又慢慢回來。〔04:12〕

為什麼只剪皮，效果很快就不理想？

1960 年代還有人回頭試剪皮，但很快發現這個方法不太行。到了 1970 年代，大家整理出幾個問題：傷口大，做完可能很僵，或者效果不持久。只剪皮一開始會緊，卻沒有處理更深的支撐，皮膚彈性疲乏之後就會再往下墜。〔05:41〕

所以後來大家開始找皮膚下面還有什麼。這不是把剪皮換一個比較漂亮的名字，而是去看臉的下一層，力量能不能放在比較有支撐的組織上。

1976 年，大家開始把力量放到 SMAS 筋膜

1970 年代一開始，大家還不太清楚皮膚下面那層到底是什麼。到了 1976 年，Mitz and Peyronie 把它命名為 SMAS 筋膜。這個筋膜是臉上的結構，於是有人開始想，能不能把力量放在筋膜上，而不是只拉皮膚。〔07:07〕

早期的筋膜拉皮，可能是在筋膜上縫幾圈，或剪一小塊筋膜再縫起來。這確實比單純剪皮往前走了一步，但那個年代的效果也不理想。於是大家繼續往更深的地方想，最深就是骨頭，骨頭表面的骨膜也就成了研究方向。

骨膜拉皮後來接上內視鏡，卻不代表每個部位都適合

骨膜拉皮一開始不是用內視鏡，而是要做比較大的剝離。後來有人搭配內視鏡，因為骨膜貼著骨頭表面，透過鏡子看會比較清楚。1980 年代末到 1991 年，Ramirez 開始把內視鏡用在這類拉皮上；從它的起點算到我這次分享，內視鏡拉皮已經有三十年的發展。〔07:51〕

這項工具除了用在額頭，也有人拿來做中臉和下臉。但工具好不好，還是要看用在哪個部位。內視鏡本身是幫助看清楚裡面的工具，不會因為用了它，手術就自動變成最適合的做法。

額頭像扁房子，中下臉像傾斜的厚房子

我為什麼說額頭和中下臉要分開看？額頭比較薄，很像一棟扁扁的房子。整棟房子往上移，效果可能就可以。可是蘋果肌和下臉比較厚，像樓層高度比較高的房子，而且房子本身已經往下傾斜。你只把它整棟往上平移，它還是斜的。〔08:54〕

影片裡那張調查問的是，中下臉現在還會不會用內視鏡拉皮。答案幾乎都是 No，只有兩個 Yes，其中一個是 Ramirez。這裡講的是中下臉，不是額頭。Ramirez 的意思比較像是，手術中把內視鏡伸進去看清楚，確認後拿出來，接著繼續做手術，不是把整個中下臉都當成額頭那樣處理。

所以我一直覺得，用內視鏡八爪去拉中臉、下臉不太 OK，因為效果可能很短暫。若只是拉線就能做到的事，為什麼要做手術拉皮？這也是我把額頭和中下臉分開談的原因。

90 年代各說各話，2000 年後才開始看見新的重點

90 年代是一個很混亂的年代。有人說走筋膜好，有人說骨膜好，也有人說剪皮就好了。每一種方法都有支持者，90 年代到 2000 年以前，沒有一個大家都認為最徹底的方法。〔10:17〕

2000 年以後，解剖研究開始帶來新的變化。2011、2012 年每一年都還有一些重要發現。以前大家把筋膜和骨頭之間當成深層，覺得裡面有很多神經和血管，能少碰就少碰。即使做筋膜下面，也常常只做到外側，不會往前走太多。可是如果一個人最嚴重的下垂在內側，只做外面那一小塊，深層做得再漂亮又有什麼意義？三層次真正要處理的範圍，必須往前走。

間隙和韌帶，才是臉為什麼往下滑的關鍵

筋膜底下有一個東西叫 Space，不是太空，醫學上翻成「間隙」。聽起來像小小的縫，但這個縫很重要。臉的各層像一層一層的洋蔥，層與層中間有間隙；研究發現，神經和血管會避開這些間隙。〔11:52〕

臉為什麼會老、會下垂？只回答地心引力還不夠。韌帶是從更深的位置長出來，抓住筋膜，也抓住皮膚。年紀增加，加上長期拉扯，韌帶會鬆，就像房子的柱子鬆了；間隙則像房子的空間，柱子不穩，整個空間就會傾斜、滑動，臉也跟著往下滑。要逆向處理下垂，這一層就不能只看一眼帶過。

我七、八年前在醫學會演講時，還有老一輩的醫師說沒聽過間隙。對我們來說，這個觀念已經熟得像好朋友；現在它也成了臉部老化很重要的基礎，很多手術都會依這個概念來做。

我在醫學會示範時，甚至可以把手伸到間隙裡面動，神經和血管不會因此受傷。聽起來很恐怖，但我當然不會在手術裡把手伸進去玩。論文用蛋糕來形容也很直觀：皮膚和皮下脂肪是上面，筋膜在中間，下面還有骨頭。以前大家覺得下面危險，現在知道真正的間隙反而是這幾層裡相對安全、但必須找得準的位置。

蛋糕為什麼會整個垮掉？因為底下的間隙滑了，韌帶也鬆了。如果蛋糕扁扁的，整個往上移，可能還可以；如果蛋糕很厚，而且已經傾斜，從骨膜把它整個往上搬，它還是斜的。這就是我認為中下臉不適合只做骨膜下內視鏡拉皮、而要處理 Extended Deep Plane Facelift，也就是三層次的原因。

2010 年以後，解剖學還是一直有新的研究，觀念也持續更新。有人說三層次是唬爛的，我的回答是 No，Extended Deep Plane Facelift 現在就是拉皮的顯學。中下臉要有好的效果，至少要先理解它怎麼從剪皮、筋膜、骨膜一路演進到今天。

這兩年觀眾變多，有些診所覺得我們在網路上講太多，可能會影響商業操作，也有人拿假的東西攻擊我們，說這些是話術。可是如果你在醫學會認識我，就知道我最討厭講話術。

醫學要靠基礎，才有辦法診斷問題。因為沒效才是最貴的，真的想做，還是要找懂得這些層次和範圍的專業醫師。想把剪皮、筋膜和三層次的差異再放在一起比較，也可以延伸閱讀〈拉皮手術比較：剪皮、筋膜與三層次，差別在做到哪裡〉。

拉皮手術演進常見問題

三層次拉皮只是診所自己取的名字嗎？

「三層次拉皮」是為了讓人容易理解三個解剖層次的說法，我說的 medical term 是 Extended Deep Plane Facelift。名稱本身不能代替手術範圍，還是要看實際處理到哪一層、是否往前延伸。

為什麼只剪皮一開始有效，後來又會下垂？

因為皮膚有彈性。剪掉一部分、縫起來後，短期會變緊；等皮膚彈性疲乏，原本的下垂可能又回來。這就是我認為只剪皮有侷限的原因。

內視鏡拉皮是不是額頭、中臉、下臉都一樣適合？

不是。我會把額頭和中下臉分開看：額頭比較薄，像扁扁的房子；中下臉比較厚，還可能已經傾斜。只往上平移，不一定能處理傾斜的問題，所以我不會把這兩個部位混在一起談。

筋膜下面的「間隙」是什麼？

它是筋膜下面的空間。我用洋蔥層與蛋糕來比喻，是要說明神經血管會避開這些間隙，而韌帶鬆弛後，間隙可能跟著滑動，造成臉部下垂。

為什麼我會強調 Extended Deep Plane Facelift？

因為我認為，中下臉不能只看表面或只做一小塊深層，還要理解往前的處理範圍、韌帶和間隙。這也是我談三層次時，會把處理範圍和解剖層次一起說清楚的原因。

醫師介紹

張光正醫師從拉皮一百多年的演進談起，說明剪皮、SMAS 筋膜、骨膜、內視鏡與間隙的差異，也分享他為什麼把前額和中下臉分開比較。