拉皮手術怎麼分？單層、雙層、三層與跨韌帶一次看懂

張光正醫師｜真美學時尚診所

很多人問拉皮哪一種最好，第一個反應常常是看傷口長不長、名字新不新。我是張光正醫師，我做拉皮多年，反而會先問：實際做到哪一層？力量有沒有走到內側？如果只看外觀或廣告名稱，很容易把完全不同的手術當成同一件事。〔00:00〕

我把拉皮手術一百多年的演進、單層與雙層的做法，以及我所說的三層次拉皮，放在同一個架構裡說清楚。醫學上的名稱、臉部的構造和手術真正處理的範圍，才是判斷重點；一個診所自己取的花俏名字，不能代替這些內容。

拉皮手術不是突然出現，從剪皮一路走到深層構造

我先從歷史講起。1906 年有 Miller 的拉皮紀錄，當時的做法甚至是把臉上的肌肉剪斷；抬頭紋就剪額頭的肌肉，法令紋則把相關肌肉剪掉，代價是表情也可能跟著消失。那個年代連麻醉都還不成熟，為了變漂亮，真的什麼都敢試。

到了 1910 年左右，做法常是看到哪裡下垂，就在那裡剪一塊皮再縫起來：眼尾下垂剪眼尾，臉頰下垂就在耳朵前面剪一塊。剛縫完當然會有效，但皮膚是有彈性的，等彈性疲乏，拉起來的地方很快又往下掉。1920 年代有人把傷口連起來、剪更多皮，仍然沒有處理皮膚底下組織重量的問題。

1920、1930 年代之後，拉皮研究一度停滯。我用比較生活化的方式說，那時候碰上世界大戰，大家只想活下來，哪有心情研究怎麼對抗老化；到了 1930、1940、1950 年代的戰後復甦，也沒有太多人有餘裕管外表。1960 年代開始，這方面的研究才重新增加。

1970 年代大家發現，皮膚下面還有一層筋膜。1976 年 Mitz 和 Peyronie 把臉部皮下這一層命名為 SMAS 筋膜，手術於是從單純剪皮，慢慢加入筋膜折疊、在筋膜上縫合，或剪一小塊筋膜再縫起來。這些做法比早期只拉皮進步，但效果仍取決於實際做了多少、做到哪裡。

再往後有人沿著骨頭表面的骨膜做拉皮，之後配合內視鏡。內視鏡用在拉皮大約從 1991 年開始，算到錄影時已經三十年；它在額頭的效果很好，可是中、下臉比較厚、已經往下傾斜的組織，整片往上平移仍然可能是「房子搬高了，樓層還是斜的」。當時針對中、下臉的調查，幾乎所有醫師都不再把內視鏡當主要方法，只有內視鏡先驅 Ramirez 仍表示會使用，理由是手術中拿來看清楚，再繼續做其他處理。

1990 年代到 2000 年以前，各種剪皮、筋膜、骨膜的流派並存，沒有一個大家都認為最徹底的方法。2000 年以後，解剖研究開始把注意力放到筋膜下的 space，也就是間隙。神經和血管會避開這些間隙，就像洋蔥每一層之間有縫；真正重要的是知道間隙在哪裡、怎麼進去，而不是把「深層」兩個字掛在名稱上。

先把臉部分層，才知道拉皮到底做了什麼

我把臉簡單分成三層：第一層是皮膚和皮下脂肪，合起來屬於淺層；中間是筋膜層；筋膜以下的組織則是深層。早期的圖示會把淺層拆成 1、2，深層標成 4、5、6，重點不是背號碼，而是要知道手術到底處理到哪一層。〔16:49〕

按照動到的層數，拉皮就能分成單層、雙層和三層。只動皮膚與皮下脂肪，是單層；皮膚之外再處理筋膜，是雙層；淺層、中層、深層都處理，並且把深層做到內側，才是我所說的三層次。這個分法比看傷口在頭髮裡、耳朵前面或耳後更有意義。

「三層次拉皮」是我們為了讓一般人容易理解而取的名字，真正的醫學名稱是 Extended Deep-Plane Facelift 或 Extended Deep-Plane Rhytidectomy。有些療程名稱聽起來像新發明，實際上可能只是把剪皮換一個包裝；我希望大家把名字放回教科書和解剖層次裡核對。

用結構分類，比用傷口大小分新舊更準

很多人以為傳統拉皮就是從頭髮一路到耳後的大傷口，小傷口就是新的方法。這種分法完全不對。傷口大小只描述外面看得到的部分，不能告訴你裡面動了皮、筋膜還是深層。現代比較好的分類方式，是按照結構和處理層數來看。〔16:49〕

我在演講和教學時會拿一堆拉皮原文書出來，錄影時最新的一本是 2021 年出版，我也擔任中文版主譯，書中每一個字前後審核了大約四遍。拉皮是難學、難精而且很精細的手術；我累積超過兩千例經驗，也持續把國內外文獻和新解剖觀念放回自己的方法裡。這不是要大家被書名嚇到，而是提醒大家：流派很多，不能只聽一句「我們是最新的」。

單層拉皮只是剪皮，為什麼容易留下外觀問題

單層拉皮處理的是皮膚和皮下脂肪，最直接的做法就是剪掉一塊皮再縫起來。這種手術只要有基本外科訓練和縫合經驗，就能把傷口縫得漂亮；但外觀縫得漂亮，和深層老化有沒有被處理，是兩回事。〔16:49〕

人的老化不只發生在皮膚。中層和深層組織的重量往下拉，單層手術卻讓皮膚獨自承擔這些重量，傷口容易變寬，耳垂也會被拉長。耳垂本來不管是分離式或貼合式，尾端都應該微微勾起；我看過被拉到接近脖子的耳垂，後續不只要重拉，還要把耳垂修回原來的位置，這時就必須處理更深的層次。

單層拉皮往往還會把皮拉過頭，出現眼睛往上飄、嘴角往外，像小丑嘴的 Joker Smile，教科書也稱為 swept deformity。問題不只在拉太用力，而是沒有跨過韌帶、沒有處理內側，卻想用外側的皮把裡面的重量一起托住。大拉皮、小拉皮，只要本質上是剪皮縫起來，都可能遇到同一個結構限制。

我常說，如果要開刀，就要對得起這個傷口。單層次只處理表面，讓人剛做完看起來有效，卻沒有把老化的內外組織一起處理，在專職做拉皮的醫師眼中，它是很簡略的做法。

雙層拉皮動到筋膜，但還要看怎麼動、動到哪裡

雙層拉皮是在皮膚之外再動到筋膜。市面上的名稱很多，實際上大致有兩大類：不切開筋膜，用折疊或縫線把筋膜往上帶；以及切開、切除一小塊筋膜再縫合。光是說「有做到筋膜」，還不能判斷效果是否完整。〔16:49〕

不切筋膜的方式裡，有筋膜折疊，把筋膜像布一樣捏起來；也有用線縫三個環的 MACS，或把筋膜懸吊往上拉。這些方法比單純剪皮多了一層支撐，但線材被吸收後，效果可能很快往下掉。臉比較肥厚的人用懸吊，還可能變得太鼓、太大、看起來更寬；我會把臉寬不寬、內側老化重不重放在一起看。

切筋膜的做法，有高位和低位。低位可以切一個 L 形或 7 形，手術比較快，但對中臉的法令紋、蘋果肌可能完全沒有幫助；高位切得比較高，吊的位置也比較高，對中臉可能有一點效果。可是它們都可能只做到眼角外側，沒有跨過韌帶走到鼻翼、嘴角和木偶紋旁邊。

我常遇到客人說：「我有做到筋膜，為什麼效果不理想？」答案常常不在「有沒有碰到筋膜」，而在「有沒有處理真正老化的內側」。如果只從側邊拉，剛開始當然會有效，因為力量還在；但隔著韌帶牆拉，力量會被分散，可能一、兩年、三年就失去意義，我甚至遇過做完三個月就像沒做一樣的情況。

臉最老的地方常在內側，側拉的力量會被韌帶擋住

請你照鏡子看，最鬆垂的地方通常不只是側臉，而是嘴、鼻、唇旁邊的嘴邊肉和法令紋。臉上有眼眶固定韌帶、顴弓韌帶、咬肌前韌帶、下頷韌帶和面橫韌帶，這些結構像一堵堵牆，把臉分成內側和外側。〔16:49〕

韌帶從深處抓住筋膜和皮膚，年紀增加、長期受到地心引力拉扯，韌帶會鬆，下面的間隙和整個組織就會傾斜、滑動。我用房子來比喻：柱子鬆了，樓層就會歪；只把房子從側面往上拉，沒有處理中間的牆，力量不會完整傳到內側。

因此，單層和許多雙層手術是從外側拉扯，希望間接改善內側。開始時看起來有效，力量卻會被韌帶分開；三個月後重新下垂，並不只是睡不好或體質不好。對已經決定承受手術的人來說，我認為重點應是強效又持久，而不是只追求剛做完的那一下。

三層次拉皮的關鍵，是做到前面並把組織復位

我所說的三層次拉皮，英文是 Extended Deep-Plane Rhytidectomy。它不是把筋膜打開一小塊就算三層，而是淺層、中層、深層都處理，深層一路做到鼻翼旁、法令紋、嘴角和木偶紋側邊，真正跨過韌帶，讓力量可以傳到內側。〔16:49〕

做到內側後，我可以看見蘋果肌和嘴邊肉裡面發生什麼事，再做「復位」（reposition）。法令紋旁邊、嘴邊肉這些往下掉的組織，可以復位回去；有些人的臉頰凹，我也可以把深層組織移到凹的位置。這就是為什麼我會說，復位有機會同時帶來拉提和填補的作用，而不是只把表面拉緊。

對臉比較大的人，處理也不只是皮膚和皮下脂肪；過多筋膜或深層脂肪，會在適當的判斷下列入處理，臉形縮小的幅度可能比一般拉皮明顯。這裡的重點始終是我在手術中看到的組織，不是把同一個步驟套給每個人。

拉的方向也不能一律往側邊。以鼻樑為 0 度、下巴為 90 度，我在量身畫線時常以大約 60 度作為參考，再依每個人的臉形調整。往側邊拉，臉容易變寬；往眼下拉，可能造成眼睛變形或肉堆在眼睛下方。真正的復位，是把組織帶回比較接近原來的位置，而不是拉到哪裡算哪裡。

三層次這個名稱是方便溝通，真正要核對的是範圍：有沒有做到前側、跨過韌帶、到法令紋與木偶紋附近。只在外側做一小塊深層，不能因為名稱裡有「深」就當成完整的 Extended Deep-Plane。

諮詢時先問學術名稱，再核對內外側與神經監測

第一件事，請對方說清楚手術的英文名字和學術名稱，再到教科書或可靠資料裡核對。很多名字聽起來很酷，查回去才發現只是剪皮；名字如果找不到它對應的結構和文獻，至少要把疑問問清楚。〔16:49〕

第二件事是關鍵處錄影。我會讓客人看手術中確實做到三層，也確實做到嘴、鼻、唇旁邊；不必全程錄影，但重要的處理點應該能看見內外側都做到哪裡。這是讓「三層」回到實際範圍，不是讓大家只聽一個廣告詞。

第三件事是神經監測儀。臉部神經對臉很重要，如果診所專門做拉皮，卻沒有準備神經監測，我會希望你把這件事問清楚。最後還有一張核對表，先把自己的問題列出來，再談需要哪些處理，因為拉皮是難學難精的精細手術，不是先報一個價錢就能取代判斷。

音波、電波和手術拉皮不是同一件事

我自己的診所也有音波和電波，所以我不是反對儀器。只是儀器拉提和手術本來就不同：電波、音波都屬於 Energy-Based Device，基本概念是用能量和熱作用在皮膚基底附近。我常用吹風機吹塑膠袋來比喻，塑膠袋會收縮，但能收縮的範圍有限；臉不是塑膠袋，熱度也不能一直加，否則就是燙傷。〔41:59〕

如果問題還停留在表面、贅皮不多、筋膜沒有很垮，或整體程度沒有那麼嚴重，儀器可能有它適合的角色。多數人可能在三十幾歲時比較適合，四十幾歲以後若鬆垂較明顯，效果就可能有限；我會先診斷，再決定是保養、維修，還是已經到了重建的程度。儀器可以當保養，但不能把它想成能取代重建的手術。

最常見的誤會是「最新機器可以取代拉皮」。我聽過客人先做機器，再做埋線，再做手術，最後加起來花費很驚人。真正重要的是先知道自己要處理哪一層，不是每一次都從最簡單、最好賣的療程開始疊上去。

把「最新、無腫、十年」拆開，才不會只剩話術

內視鏡不是近年才出現的神秘新技術；它從 1991 年開始用在拉皮，錄影時已經三十年，近年的做法也沒有突然大幅改變。我開玩笑說，以前什麼都加「奈米」，我甚至在淡水老街看過奈米巧克力；名稱掛上一個新詞，不代表內容就變新。〔41:59〕

「拉皮完全不會腫、沒有恢復期、隔天上班，還可以維持十年」這幾句話，我不相信。連很小的割雙眼皮都有腫和恢復期，拉皮更不可能完全沒有。現在藥物和技術進步，一般拉皮大約仍要給兩、三週恢復；我會直接把這段時間說清楚，因為那是換取後面十幾年效果的代價，不是可以省略的空白。

有人用「一邊半小時、做完馬上有效」來展示拉提。我說，剪一塊皮、縫起來，本來就是基本縫合，實習醫師半小時也能完成；我在台大實習時，學長還要求一年至少縫一公里的傷口。真正的問題不是縫得快不快，而是只靠皮膚承擔組織重量，像把口罩橡皮筋拉緊，過不到兩週就會彈性疲乏。我遇過看似科技進步、三個月就失效的案例，這種「剛做完很有效」不能代表完整拉皮。

「剪皮加拉線」也常被包裝成手術升級。剪下來的皮確實看得到，剛做完也會有效，但埋線的倒鉤靠線材支撐，線大約一年後可能被吸收，組織又往下掉；這跟真正把每一層處理好不一樣。既然已經承受手術，就不要用短暫的線效來掩飾裡面沒有做到的部分。

傷口藏耳後、傷口越大、拉皮拉平法令紋，都要看實際構造

「傷口藏在耳朵後面」不等於中下臉都會被拉起來。我請主持人示範，從耳後很用力拉，法令紋、嘴邊肉和雙下巴幾乎不動。耳後的拉提主要針對耳後那一小塊；往中臉會被耳朵卡住，往下臉會被骨頭和韌帶卡住，雙下巴與脖子也有各自的構造和處理範圍。〔41:59〕

相同道理，上額拉皮的傷口處理的是額頭和眉眼上方，中下臉、雙下巴與脖子是不同區域，不能說從太陽穴或額頭一個傷口就「順便全部改善」。太陽穴往下拉的力量會被顴骨和韌帶大幅削減，對中、下臉效果很差。

以前常有人說傷口越大，剪皮越多，效果才越好。現在的觀念不是這樣。回想錄影前七、八年，我做三層次時，外面傷口確實比較大；後來傷口越縮越小，效果卻一樣甚至更好，原因是皮膚會再分佈。把多餘皮膚往髮際帶，皮會在小空間裡慢慢縮小；筋膜不會像皮膚一樣自己重新分佈，所以外面傷口大小不能代表裡面的層次。

拉皮也不等於把每一條法令紋都「拉平」。我拿一塊布來比喻臉：有凸也有凹，布拉緊了，凹的地方底下還是空的，不會自己長出肉。凹陷型法令紋或臉頰凹，單靠拉不夠，有時需要另外處理；三層次能做到內側、把深層頰脂墊復位，才有機會同時帶來拉提和填補。

張光正醫師回答：拉皮分類與話術常見問題

拉皮要看傷口大小，還是看做了幾層？

先看做了哪幾層。皮膚與皮下脂肪是單層，加入筋膜是雙層，淺層、中層、深層都處理且做到內側，才是我所說的三層次。傷口在髮際、耳前或耳後，只能描述外面位置，不能代替手術範圍。

有做到筋膜，就代表是完整的深層拉皮嗎？

不一定。筋膜可以只是折疊、縫幾圈，或切一小塊再縫起來；如果只到眼角外側、沒有跨韌帶往鼻翼、法令紋和嘴角旁邊走，仍然是外側處理。我要核對的是深層做到哪裡，而不是只聽到「有筋膜」三個字。

為什麼單層或雙層剛做完有效，幾個月後卻掉下來？

從側面拉，最初力量還能傳出去，所以看起來有效；但臉內外側之間有韌帶，力量會被分散。只靠皮或靠會吸收的線承受中、深層重量，效果就可能變短暫。我曾遇過三個月就像沒做一樣的狀況，這也是我一直強調跨韌帶與內側處理的原因。

諮詢時怎麼確認對方說的三層次是真的做到？

先問英文和學術名稱，再問是否真的做到三層、前側和跨韌帶，能不能在關鍵手術步驟提供影像核對；同時問清楚有沒有神經監測儀。名稱本身不夠，必須回到實際範圍。

「完全不腫、沒有恢復期、維持十年」可信嗎？

我不相信這種一整套保證式說法。拉皮是精細手術，現在恢復比以前快，但一般仍要給兩、三週；「一邊半小時」若只是剪皮縫合，不能代表深層處理完整。先把療程做到哪裡、能處理什麼說清楚，比用「最新」或「零恢復」吸引人更重要。

醫師介紹

張光正醫師在本篇以超過兩千例拉皮手術經驗，從 1906 年的早期剪皮、1976 年 SMAS 筋膜、1991 年內視鏡，到 2000 年後的間隙與韌帶研究，說明單層、雙層和 Extended Deep-Plane 三層次拉皮的差異。

如果想把剪皮、筋膜與三層次的差別放在另一個比較框架，也可延伸閱讀〈拉皮手術比較：剪皮、筋膜與三層次，差別在做到哪裡〉。