拉皮手術怎麼比較？剪皮、筋膜與三層次，關鍵在跨韌帶

張光正醫師｜真美學時尚診所

三層次、五層次、筋膜拉皮，到底差在哪裡？

我是張光正醫師。我常遇到海外客人問我：「張醫師，你說三層次拉皮，為什麼網路廣告又有五層次拉皮？那跟筋膜拉皮又有什麼不一樣？」現在醫美的名稱很多，行銷用語也很多，光看名字很容易以為層數越多就越厲害。〔00:39〕

我今天想把這件事拆開來講。三層次不是我隨便瞎掰的，它有臉部解剖的根據；至於我聽到的「五層次拉皮」，我後來問過北大的朋友，他直接說那不是學術上的分類。名稱可以包裝，臉上的層次和韌帶卻是實際存在的。

臉不是一張皮貼在骨頭上

我一直把臉分成淺層、中層和深層。淺層包括皮膚與皮下脂肪；中間那層是筋膜；深層則包含筋膜室和深層脂肪墊。所謂三層次拉皮，重點就是這三個層次都要理解、都要有相對應的處理，不能只看最上面的皮。〔01:41〕

我剛剛手術的一位客人，去年做過拉皮。我看他的臉，幾乎看不出來做過；他說剛開始四、五天就完全消腫，初期效果也很好，但不到四個月，照片看起來幾乎和原來一樣。這種情況，我就會回頭問：當時到底處理了哪些層次？〔02:03〕

後來他描述的做法，是剪一塊皮直接縫起來，甚至連前面需要處理的範圍都沒有做到。這種方式當然消腫快，因為該動的深層組織根本沒有動到。我的說法很直接：剪皮手術不等於真正的拉皮，最多只是剪一點皮、縫起來，短期可能看得到變化。〔02:27〕

筋膜像厚紙板，但只動筋膜也不夠

皮膚很像橡皮筋，剛開始拉得再緊，過一陣子還是會鬆；筋膜比較像厚紙板，拉緊之後支撐力不一樣。於是早期有人把筋膜剪一小塊，再把它縫起來，這個手術叫 SMASectomy。它比單純剪皮多處理一層，但還是不能直接等同完整的三層次拉皮。〔03:25〕

這裡的時間差也很有意思：單純剪皮，維持時間常常不到一年；剪一小段筋膜，可能一年多一點；有些做法一個小時十五分鐘就可以完成。問題是，筋膜真的有被完整處理嗎？如果只是停在筋膜表面，沒有進到深層，也沒有跨過韌帶，效果和真正的三層次還是兩回事。〔03:49〕

我會把這種差別說得很清楚：不是看手術名稱裡有沒有「筋膜」兩個字，而是要看筋膜做到哪裡、力量能不能傳到前面，以及有沒有處理真正限制移動的韌帶。〔04:01〕

真正的差別，常常在「有沒有跨韌帶」

拉皮不是把後面的組織縫幾針就結束。臉上有眼眶固定韌帶、很強的韌帶，還有咬肌前韌帶；這些韌帶一層一層固定著臉部組織，所以你有沒有跨過去，會直接影響力量能不能傳到前面。〔04:14〕

有一種做法是在筋膜表面來回縫，把縫合範圍放大一點；它比只剪一小段筋膜好一些，也可能跨到部分韌帶，但仍然沒有真正走到底下的三層次。這類方式有人叫三環，英文是 MACS；它是拉皮手術裡比較簡單的一種，但我認為還不夠徹底。〔05:05〕

比較完整的做法，是把皮膚打開、把筋膜打開，再走到筋膜下面的第三層，往前處理，跨過韌帶，讓力量可以真正傳遞上去。這在醫學上有時候叫 Extended SMAS，也是三層次做法的一種。這裡的構造複雜，不是剪一塊皮、剪一塊筋膜，或在筋膜上縫幾針就算完成。〔05:14〕

拉提的方向也很重要。以前很多人習慣往後拉，結果有人做完臉變得扁扁的，看起來不自然；我現在強調的是往上拉，因為地心引力永遠往下，往上才是逆地心引力。這聽起來簡單，做起來卻會遇到一層又一層的韌帶等固定組織，需要真的突破，向量才會正確。〔06:32〕

還有一個細節是力量傳遞。深層脂肪墊離固定點越遠，單靠筋膜拉，傳到遠端的力量就越弱；這也是為什麼三層次的處理不只是把表面拉緊，而是要想辦法讓力量一路到達該到的位置。對我來說，這才是這套手術的核心 know-how。〔07:24〕

深層裡有些人稱作「口角囊袋」的組織，就是很典型的例子：拉得越遠，能收到的力量越弱，不能只靠表面筋膜硬拉。這也是我一直強調要把力量傳到前面的原因。

傷口可以小，處理層次不能少

我這幾年一直在想，能不能把傷口縮小，同時保留多層次、跨韌帶和遠端力量傳遞。傷口大，對醫師來說確實比較方便、比較好操作，但對病人也可能比較痛苦；真正的重點，是在較小的傷口下，仍然把該處理的層次做好。〔08:01〕

所以我常提醒大家，別被「拉皮」這個名稱帶走。要問的是：你做的是不是只剪皮？筋膜拉皮是不是只剪剪筋膜？有沒有做到三個層次？有沒有跨韌帶？力量有沒有傳出去？因為沒效才是最貴。〔08:47〕

完整的耳廓緊顏三層次，不是只有去除多餘皮膚和收緊。皮膚凹陷與沾黏的地方要先分離，淺層、中層、深層也要各自處理。老化不是只有皮膚變鬆；如果裡面的組織還垂著，只拉表面，效果就不夠持久，也容易不自然。〔09:16〕

嘴邊肉不是只有一種，凹陷也不是打填充就結束

我常說，嘴邊肉至少要先分成三型：第一型是淺層皮膚的問題，第二型是深層的問題，第三型則是筋膜的問題。第二型在筋膜下面，這也是為什麼只做十幾年前那種筋膜拉皮，對嘴邊肉的效果可能有限；三層次不能只做到皮，也不能停在筋膜，還得處理筋膜下的深層。〔13:34〕

臉上的凹陷也要看原因。凹陷可以依不同層次分成幾種，中臉的凹有時是顴弓韌帶和咬肌前韌帶沾黏得太緊，單純做填充效果不一定理想，因為限制問題還在。可以先做分離，再看適合筋膜折疊，或把深層脂肪墊提升、轉位，同時處理凹陷和下垂。〔14:27〕

把多餘組織移到需要的位置

我講過一個很典型的狀況：客人臉頰有凹，旁邊又多一塊嘴邊肉。這時候把深層頰脂墊做轉位、往上移，嘴邊肉可以變少，臉頰凹也能一起改善；力量做對了，嘴角還可能有上揚的效果。〔15:07〕

如果木偶紋特別深，我會從嘴角附近做小傷口，進行雙向拉提；我在這裡提到的案例是，整個木偶紋幾乎看不到。至於臉看起來比較大，有人是皮下脂肪多，有人是深層頰脂墊多，也就是俗稱的嬰兒肥，處理的層次不會一樣。〔15:25〕

中臉拉提，處理的是一整組變化

很多人對拉皮的印象，還停在剪一塊皮、把多的縫上去。但我想講的現代拉皮，尤其是中臉，不只是把皮往後拉。確實的三層次拉皮，可能一起處理部分魚尾紋、下垂的蘋果肌、法令紋、眼袋手術後的眼皮外翻、顴骨或蘋果肌過大，以及貓咪紋。〔16:23〕

中臉有眼輪匝肌，還有五條把上唇往上提的肌肉；筋膜從這個區域往下臉打開後，要做完整提升，關鍵仍然是跨韌帶。中臉最重要的韌帶之一是顴弓韌帶。示意圖中用藍色標出顴弓韌帶、紅色標出咬肌韌帶，顏色只是方便辨認，真正重要的是力量要跨過這些固定組織。年紀增加時，蘋果肌往下掉會壓出法令紋，顴骨附近又可能變得鬆垮、凸凸的，臉就會呈現不規則的凹凸。〔18:02〕

真正跨過顴弓韌帶與眼眶固定韌帶，才能把下垂的蘋果肌、鬆弛的顴袋往上帶；下方的眼輪匝肌收緊後，眼袋外翻和部分下半部紋路也可能改善。貓咪紋一部分來自局部凹陷，一部分來自顴袋鬆弛，做拉提後再看凹陷處是否需要局部填充，才是完整的判斷。〔20:16〕

有些案例做完後臉部變 V、變年輕，重點不只是把蘋果肌上提，也包括把處理過的筋膜與真皮重新回填到法令紋；也就是一邊提升，一邊利用多餘組織做局部支撐。這也是我說「三層次」包含很多細項的原因。〔21:18〕

傷口位置，也會影響疤痕與滿意度

我也常被問，三層次拉皮的傷口是不是很可怕。我把拉皮傷口分成三區，也特別說明耳後的皮膚比較薄、張力又強，在三個位置裡，耳後比較容易出現疤痕組織增生，也是抱怨最多的地方。頭髮裡的傷口，則有人會覺得頭髮變少。〔22:10〕

所以傷口不是越大越好，也不是只要藏起來就算完成。要在可接受的範圍內，把該處理的層次做完整，並把皮膚、筋膜和深層組織貼合好，後面的恢復才有機會更穩定。

組織膠、PRP與術後傷口照護

我把組織膠形容成「人體的快乾」：兩個成分要一起混合，才會很快產生黏著效果。我說明的是，大約 5 到 15 分鐘內會形成類似纖維的組織，把皮膚和筋膜貼合起來；貼合後，營養和血管比較快進到組織裡，也比較不容易形成血腫或水腫，所以消腫可以很快。眼睛下面則像很多人早上起床一樣，本來就是比較容易浮腫、需要多一點時間的地方。〔22:38〕

我另外提到 PRP：從血小板離心後萃取出來，裡面有五大類生長因子，利用在術後傷口上，目的是協助傷口癒合。我當時的說法是，傷口癒合得越快，疤痕產生的可能性就越低。〔23:41〕

術後傷口旁邊，我也提到會搭配微量肉毒。我當時說，約六年前已有論文討論在傷口邊緣約 0.5 公分處施打，可能降低疤痕產生的可能；實際是否適合仍要由醫療團隊評估。〔24:11〕

拉皮手術比較常見問題

三層次拉皮和筋膜拉皮一樣嗎？

不一樣。筋膜拉皮可能只處理中層筋膜，還要看是剪一小段、表面縫合，還是有走到筋膜下與跨韌帶。三層次的概念是把淺層、中層、深層和彼此的力量傳遞一起納入。

剪皮手術也算真正的拉皮嗎？

我說過，單純剪掉一塊皮再縫起來，短期可能有變化，但沒有處理深層組織和韌帶，不能和完整拉皮畫上等號。判斷重點是做了哪些層次，不是手術名稱聽起來多完整。

為什麼一直強調跨韌帶？

韌帶像固定臉部的樹根，力量如果停在後面，傳不到前面的嘴邊肉、法令紋或中臉，就很難處理真正的下垂。跨過相關韌帶，才有機會把力量傳到需要的位置；實際範圍仍要看個人的解剖條件。

臉頰凹陷直接填充就好了嗎？

不一定。若凹陷和韌帶沾黏、深層脂肪墊下垂有關，單純填充可能沒有處理到原因；可以先評估分離、筋膜折疊或深層脂肪墊轉位，再決定是否需要局部填充。

傷口越大，拉皮效果就越好嗎？

不一定。傷口大可能讓操作比較方便，但我也說過，對病人可能更痛苦。我要追求的是在傷口盡量小的情況下，仍然完成多層次、跨韌帶和力量傳遞；這需要依個人條件評估，不是單看傷口長度。

醫師介紹

張光正醫師從剪皮、筋膜到三層次拉皮，說明真正的差別不在名稱，而在處理到哪一層、是否跨韌帶，以及力量能不能傳到前面。

如果你想把不同拉皮術式放在同一個框架裡比較，也可以延伸閱讀〈拉皮手術比較：剪皮、筋膜與三層次，差別在做到哪裡〉。