拉皮手術怎麼分？從剪皮、筋膜到三層次看懂處理範圍

張光正醫師｜真美學時尚診所

拉皮要看做到哪裡，不是先看傷口大小

我是張光正醫師。很多人判斷拉皮手術，第一個想到的是傷口大不大。這個想法很直覺，但我認為不夠。真正要問的是，手術碰到哪一層、做到哪個位置，以及力量有沒有送到需要處理的地方。〔00:58〕

我在醫學會講過幾次拉皮。對很多醫師來說，這是需要技巧和經驗的手術，所以市場上會出現很多流派和名稱。名稱可以是診所自己取的，真正的學術名稱則要回到教科書和手術層次來看。三層次拉皮也是我們為了讓大家好懂而使用的名稱，學術上會看到 Extended Deep-Plane Facelift 或 Extended Deep-Plane Rhytidectomy 這類說法。〔01:56〕

把臉想成一個切面，大致可以先分成三層。第一層是皮膚和皮下脂肪，合起來算淺層；中間是筋膜；筋膜以下，包含更深的組織，算深層。拉皮只動到皮膚，是單層；皮膚加筋膜，是雙層；三層次則是淺層、中層、深層都處理，而且深層要做到前側。〔02:12〕

一百多年的演進，改的其實是處理層次

早期的拉皮方法很直接。1906 年，Miller 的做法是把臉上的肌肉剪斷，想用這種方式處理法令紋或抬頭紋。這樣做的結果也很直接，表情可能被一起剪掉。我常跟客人開玩笑說，如果笑的時候不要有紋路，那一百多年前就有人用這種方式處理，只是聽起來實在很可怕。到了 1910 年，做法變成在下垂的位置剪掉一塊皮再縫起來，1920 年左右則把傷口連成更長的切口。〔03:45〕

接下來一段時間，世界大戰和戰後復甦讓醫學研究暫時停下來。到了 1960 年代，人們重新開始在意外表；1970 年代則發現，單靠剪皮容易出現傷口大、表情僵硬或效果不持久的問題。於是大家往筋膜找答案。1976 年，Mitz 和 Peyronie 將皮膚下方的筋膜命名為 SMAS，後來才有筋膜折疊、筋膜縫合等做法。〔06:06〕

再往深處走，就是骨膜。內視鏡後來加入額頭手術，1991 年開始被用在拉皮，讓醫師能在較小的傷口下看清楚額頭的處理範圍。額頭比較薄，像一棟扁扁的房子，整體往上移還能維持方向；中下臉比較厚，又已經往下傾斜，整個往上平移，仍然可能是斜的。這是我不把內視鏡額拉和中下臉直接混在一起的原因。〔08:39〕

到了 1990 年代，筋膜、骨膜和剪皮各有支持者，拉皮的分類一度很混亂。我要談的不是哪個名字聽起來新，而是每種方式實際做到哪裡。〔09:59〕

老化關鍵在韌帶鬆了，還有下面的間隙滑動

2000 年後，臉部解剖研究讓大家更清楚看見筋膜下面的間隙，2011、2012 年前後也持續有新的發現。以前大家以為神經和血管像樹枝一樣到處散開，深層都要避開；後來的研究顯示，神經和血管會避開某些間隙。這些間隙很像洋蔥一層一層之間的縫，並不是一個塞滿東西的空洞。〔11:22〕

那人為什麼會老？只說地心引力，答案太快了。真正需要看的，是韌帶和間隙。韌帶從深處連到筋膜和皮膚，年紀增加、長期受拉扯後會鬆，就像房子的柱子不穩，旁邊的空間跟著傾斜、滑動，臉也就往下掉。要逆向處理下垂，就不能只拉表面。〔12:25〕

我在醫學會示範時，會用蛋糕比喻這件事。蛋糕往旁邊垮，不是把表面往上抹一抹就好，而是底下的間隙和韌帶已經失去支撐。只從骨膜下把一個厚蛋糕往上移，它可能還是斜的；這也是我認為中下臉不能只靠傳統單層內視鏡拉提的理由。〔13:46〕

名稱要對回教科書，才知道實際做了什麼

拉皮手術難學，也很難只用一張照片判斷。我看過很多相關書籍，包含 2021 年出版、由我擔任中文版主譯的一本書，裡面的文字我前後審過大約四遍。我們累積超過兩千例拉皮手術，也持續看國內外文獻和更新的方法。這些話不是要大家背我的經歷，而是想說，拉皮的分類不能靠一個好聽的療程名字。〔16:24〕

諮詢時，我會建議先問兩件事。第一，這個手術的英文名稱或學術名稱是什麼；第二，實際處理的是哪一層、哪個範圍。就像市場上不同診所可能替同一台銣雅鉻雷射取不同名稱，拉皮也可能換一個漂亮名字，實際上仍然只是剪皮。名稱放回教科書查，才不容易被包裝帶著走。〔19:05〕

我不要求手術全程錄影，但關鍵步驟可以留下影像。至少要能確認三層有沒有處理到、內側有沒有做到，而不是只看到外面剪了一道傷口。〔20:34〕

只剪皮，裡面的重量還是由皮膚撐著

按照結構分類，單層拉皮主要是皮膚和皮下脂肪。做法很簡單，把一塊皮剪掉再縫起來；有外科縫合經驗，就能完成這個表面的手術。但老化不只發生在皮膚，筋膜和深層組織也會下垂。只把皮拉緊，等於讓皮膚去承擔裡面的重量。〔21:45〕

剛縫好的傷口可以很細，但重量持續往下拉，傷口可能變寬、變白，甚至長出比較厚的結締組織。耳垂也可能被不正常地拉長，因為中層和深層組織的重量一直掛在皮膚上。我看過耳垂被拉到接近脖子的案例，重修時除了重新處理拉提，也要把耳垂修回原來的位置。〔23:20〕

只剪皮還可能把眼睛往上拉、嘴角往外扯，形成俗稱的 Joker Smile，教科書裡稱為 swept deformity。這和沒有處理內側、沒有跨過韌帶有關。對我來說，既然要承受手術傷口，就不能只做一個過度簡略的表面版本。〔25:30〕

雙層有做筋膜，還要看做到哪個位置

雙層拉皮是在皮膚以外動到筋膜，但「有動筋膜」還不等於範圍完整。第一種是不切開筋膜，例如把筋膜折疊起來，或用線縫成幾個環，把筋膜往上吊；MACS 就是常被拿來說明的方式。這些做法比單純剪皮多了一層支撐，但線會吸收，對某些臉比較厚的人，也可能讓臉看起來更寬。〔26:36〕

另一種是把筋膜剪開、切除一小塊再縫合。高位和低位筋膜拉皮的差別，就在切開的位置高低；位置低，手術比較快，但對中臉、法令紋和蘋果肌的作用有限，位置高一些，對中臉可能多一點效果。這些做法都要回到範圍判斷，不能只聽「有做到筋膜」這一句。〔29:00〕

傳統單層和雙層常常只處理到側邊，卻沒有直接進到嘴、鼻、唇旁邊。像鬱金香拉皮這類從側面拉的做法，主要問題也在這裡。臉上有眼眶固定韌帶、顴弓韌帶、咬肌前韌帶、下頷韌帶和面橫韌帶，這些韌帶像一堵堵牆。從外側拉，開始可能有效，力量穿過這些牆後會被分散，中下臉很快又回到原來的狀態。〔30:39〕

三層次的重點，是跨韌帶做到內側

三層次拉皮的學術名稱，我在不同場合會用 Extended Deep-Plane Facelift 或 Extended Deep-Plane Rhytidectomy 來說明。重點不是把筋膜打開一小段，而是從筋膜一路做到更深、更前面，跨過韌帶，接近鼻翼、法令紋、嘴角和木偶紋旁邊。這樣力量才有機會直接到內側，而不是隔著韌帶從外面硬拉。〔34:26〕

做到內側，處理的不只是一個向上的拉力，還可以看見蘋果肌和嘴邊肉的狀況，做深層組織的復位。深層頰脂墊往下掉、臉頰又凹的人，復位可以同時處理下垂和凹陷；有些多餘的組織或筋膜，也能依情況放到法令紋的位置。這不是把所有凹陷都保證填平，而是手術範圍不同，能處理的問題也不同。〔36:20〕

拉的方向也不能一律往外。以鼻樑為 0 度、下巴為 90 度來想，臉部較自然的復位角度可能在 60 度左右，但仍要依每個人的狀況調整。往側邊拉可能讓臉變寬，往眼下拉又可能造成眼睛變形或肉堆在眼下；復位的意思，就是把組織帶回比較接近原來的位置。〔38:10〕

諮詢時先核對三件事，別只聽手術名稱

第一，問清楚手術有沒有做到三層、做到多前面，能不能用術中影像確認。第二，若對方說有做到深層，請問是不是做到嘴、鼻、唇旁邊的內側。第三，是否有面部神經監測儀。這些問題比「傷口幾公分」更能幫助你了解手術的處理範圍。〔38:54〕

我在諮詢時不會先把每個人都套進同一個方案。要先看臉上的鬆垂、凹陷和需要處理的區域，再列出哪些問題要特別處理。拉皮不是「拉起來就好了」的單一步驟，這也是為什麼我會希望關鍵處理留下紀錄。〔41:28〕

儀器拉提和手術，先分清楚是在保養還是重建

醫美首先是醫學，先診斷，再談要用儀器、拉線或手術。電波、音波這類 Energy-Based Device，是用能量和熱作用在皮膚底層。可以把它想成用吹風機讓塑膠袋收縮，但臉不是塑膠袋，熱度不能一直往上加，否則會燙傷，所以能收縮的範圍一定有限。〔41:28〕

如果鬆弛還在比較表面、贅皮不多、整體程度沒有那麼嚴重，儀器可能有它適合的地方。多數人可能在三十幾歲時較常使用；到了四十幾歲以後，效果就要看狀況。我的分法是保養、維修和重建。儀器可以是保養，但不能期待它把多餘的皮或筋膜消失，也不能把重建的工作說成只是保養。〔44:10〕

最容易被混淆的，就是「最新」和「適合」。如果花了十幾萬，做完才發現期待和機器能做到的不同，沒有效果才是最貴。〔45:37〕

「完全不腫、隔天上班」要先問清楚代價

我協助其他診所重開拉皮時，遇過不少是被話術帶著走的案例。光前一年協助其他診所重開的數量，大約就有三位數。常見說法包括完全不腫、手術只要一小時、不用戴頭套、隔天就能上班，還有人把維持十年一起放進承諾裡。手術不可能只看當下拉緊多少，還要看做了什麼、留下什麼恢復期。〔45:37〕

單純剪一塊皮再縫起來，半小時確實可以完成，因為縫合是基本功。我以前實習時，學長還跟我說一年至少要縫一公里，這是我拿來說明縫合速度的玩笑；但縫得快，不代表處理了深層問題。連縫雙眼皮這麼小的傷口，大概也要四、五天恢復，幾年後還可能掉下來。剪皮就像把口罩的橡皮筋硬拉起來，剛開始繃得很緊，過一陣子彈性疲乏，皮膚也會回到原本的受力狀態。〔46:51〕

再厲害的拉皮手術也有恢復期。現在通常不像早期要幾個月，但一般還是要預留兩、三週。這段時間，是換取接下來十幾年效果的手術代價；如果有人用很草率的方式，保證完全沒有恢復期又能維持很久，我會請你先停下來問清楚實際做了哪些層次。〔47:50〕

內視鏡在 1991 年就出現，名字加上最新不會改變做法

內視鏡拉皮後來用在額頭，1991 年就有相關技術。這個年份足以提醒我們：聽到「最新的內視鏡拉皮」，不要先把它當成新發明。內視鏡這幾年的基本做法沒有因此變成另一種手術。〔48:46〕

我拿奈米巧克力開過玩笑，因為只要在前面掛一個新名詞，聽起來就像新東西。以後甚至可能有人說元宇宙拉皮，名稱很新，處理層次還是要回頭看。〔49:50〕

三層次不是剪皮再加一條線

三層次這個名字，是為了讓大家理解淺層、中層、深層都要處理。真正的深層不是把皮膚打開，看到下面有深層就算完成，而是要做到前側、跨韌帶，處理到法令紋和木偶紋旁邊。〔50:37〕

有些手術是剪皮後再用埋線支撐，剛做完看起來會很有效，但線大約一年後吸收，效果也可能跟著往下掉。這種做法把短期的外觀拉緊放在前面，卻沒有處理每一層的問題。我把它稱為不完整的拉皮，重點不在名稱，而在術中是否真的做到前側和跨韌帶。〔52:48〕

要求關鍵步驟留下影像，是為了讓人知道自己實際接受了什麼，不是要求把手術當成一場表演。做完幾個月就掉下來，再把原因推回體質、睡眠或營養，對接受手術的人並不公平。〔51:20〕

筋膜拉皮也要看是做側邊，還是做到內側

筋膜拉皮常被混在一起講，但至少有兩種常見做法：在筋膜上縫幾圈，或切下一小塊筋膜再縫起來。這些都屬於傳統筋膜拉皮的範圍。三層次拉皮則不只處理一小塊筋膜，還要把筋膜深層一路做到前面，因為真正老化、下垂明顯的地方常在內側。〔54:06〕

耳後傷口藏得住，不代表中下臉都拉得到

耳後拉提確實有它能處理的區域，但它不會因為傷口藏在耳朵後面，就自動改善中臉法令紋、下臉嘴邊肉和雙下巴。耳朵、骨頭和脖子的韌帶都會限制力量傳遞，從耳後往內側拉，效果會很差。要問清楚的是這道傷口實際對應哪個區域。〔55:41〕

傷口大小不是拉皮效果的單一答案

以前常把「傷口越大，剪掉的皮越多，效果越好」當成理所當然。現在的觀念不只看外面的切口。皮膚有彈性，手術時可以把多餘皮膚往髮際重新分布，讓外觀傷口縮小；筋膜並不會因為同樣的方式自動縮小。三層次拉皮的傷口可以縮小，效果可以一樣，甚至更好，但處理層次仍然要完整，這幾件事要分開看。〔57:24〕

拉緊皮膚，不會讓所有凹陷自己長出肉

有人以為臉皮像一塊布，只要拉緊，法令紋或臉頰凹陷就會被拉平。我用布示範過，表面看起來可能平一點，但凹的下面沒有支撐，最後還是會貼回去。凹陷型法令紋、臉頰凹，不能只靠拉提；該填的地方，仍然要看診斷決定是否需要填補。〔58:45〕

三層次拉皮能做到的復位，是把下垂的深層頰脂墊帶回較接近原來的位置，必要時利用手術中可用的組織處理凹陷。這和單純把皮膚往外拉不一樣，但仍不是每個人的凹陷都會用同一種方式處理。〔60:05〕

中下臉、雙下巴和上額，不能用同一個傷口一把處理

中下臉拉皮不會順便把雙下巴拉好，因為骨頭和韌帶會擋住力量。上額拉皮從太陽穴往下帶，也會被顴骨和韌帶削弱，對中下臉的效果很差。若手術時在其他位置加一條會吸收的線，看起來像同時處理，效果也可能只是短暫的偷吃步。〔61:20〕

上額、中下臉、雙下巴和脖子，各自有對應的處理範圍。要不要一起做，先看問題在哪裡，再看術式能不能到達那裡。拉皮的重點始終是處理範圍、層次和持久性，不是把很多名稱湊在一起。沒有效果才是最貴，想做手術，就要先把這些問題問清楚。〔62:30〕

張光正醫師回答：拉皮手術常見問題

怎麼分辨單層、雙層和三層次拉皮？

先問手術實際動到哪幾層。只處理皮膚和皮下脂肪，是單層；再動到筋膜，是雙層；三層次則要處理淺層、中層和深層，並且確認深層是否做到前側、跨過韌帶。

諮詢時為什麼要問英文或學術名稱？

因為診所自訂的療程名稱可能很漂亮，卻不一定能讓你知道手術範圍。問英文或學術名稱，再對照實際處理層次和位置，比只聽「最新」「升級」更有用。

傷口越大，拉皮效果就一定越好嗎？

不一定。皮膚可以在手術時重新分布，外觀切口不必然代表深層處理範圍；真正要核對的是做了哪些層次、力量有沒有到內側，以及術後需要面對的恢復期。

內視鏡拉皮是不是最新的拉皮技術？

內視鏡拉皮在 1991 年就已經出現。名稱前面加上「最新」，不會自動改變手術的層次、位置或固定方式。諮詢時仍要回到英文名稱、處理範圍和手術紀錄。

拉皮可以同時改善法令紋、凹陷和雙下巴嗎？

要看凹陷和下垂的原因，也要看術式能不能到達對應位置。做到內側的深層復位，可能同時改善部分下垂和凹陷；單純拉緊皮膚不會讓凹陷自己長出組織。雙下巴受到骨頭和韌帶限制，通常要和中下臉、上額的處理範圍分開評估。

醫師介紹

張光正醫師從拉皮演進、臉部分層、韌帶與間隙，到單層、雙層和三層次的處理範圍，說明諮詢時如何把療程名稱對回實際手術內容。