三層次、五層次、筋膜拉皮差在哪？我看的是做到哪裡、往哪裡拉

張光正醫師｜真美學時尚診所

三層次、五層次，數字越多就越好嗎？

我是張光正醫師。有些國外來的客人會問我：張醫師，你做三層次拉皮，別人廣告說五層次，還有筋膜拉皮，到底差在哪裡？這些名稱擺在一起，真的很容易讓人以為，層次越多就越厲害。〔00:00〕

我先說自己的反應。五層次這個名稱，我當時真的沒聽過。我不敢說自己學富五車，但拉皮的書和論文也看了不少。後來看到中國大陸的廣告這樣寫，還特地問了北大的朋友；朋友說那是假的。我也提到，那家醫院的醫師對這種說法很生氣，是銷售人員拿出來講的。這就是我為什麼提醒大家，別先被名稱牽著走。

我說的三層次，是用解剖結構來分：淺層是皮膚與皮下脂肪，中間是筋膜，深層是筋膜室與深層脂肪墊。你要比較的，是手術實際處理了哪些組織，不是在廣告上多加一個數字。

耳朵旁邊緊緊的，前面的下垂卻沒有處理

我談這個題目時，剛替一位客人做完手術。她前一年才做過拉皮，我看外觀卻幾乎看不出來，還以為是十年前做的。她說，當時四、五天就完全消腫，剛做完覺得不錯，可是不到四個月，再看照片就覺得跟原本差不多。〔01:56〕

我問她之前怎麼做。她形容耳朵附近緊緊的，前面卻不太痛，還以為是技術很先進。我的判斷正好相反：如果只在耳旁把皮膚剪掉、拉緊縫起來，前面的組織沒處理，剛做完是緊，但原本下垂的問題還在。

所以我把這種做法叫剪皮，不把它當成我所說的完整拉皮。沒有處理三個層次，也沒有跨過韌帶，只看到局部繃緊，不能就認為中下臉都已經處理好了。

皮膚像橡皮筋，筋膜像厚紙板，但怎麼處理仍有差別

大家常聽筋膜，筋膜到底在哪裡？額頭、眼睛周圍、中臉、下臉到脖子都有，它是比較緻密、能提供支撐的組織。〔03:18〕

我用兩個東西來比：皮膚像橡皮筋，剛拉緊時有力量，我形容過兩個星期就又鬆了；筋膜比較像厚紙板，拉住後比較能撐住。這是我拿來說明兩種組織差異的比喻。

但動到筋膜，也不等於整個手術就做得徹底。例如 SMASectomy，把一小塊筋膜切掉再縫起來，等於把剪皮的方式放到第二層。它比單純剪皮好一點，卻還是在筋膜表面，沒有真正到第三層，也沒有跨韌帶。

在這段比較裡，我說剪皮可能不到一年，這種剪筋膜的方式大概一年多一點，一小時十五分鐘就能做完。這些數字是在說明我對這種處理範圍的看法；我的重點是，快不快、名稱裡有沒有筋膜，都不能代替實際做了哪些步驟。

在筋膜表面多縫幾道，和往深層、前方處理不同

臉上有不同位置的韌帶，例如眼眶附近、咀嚼肌前緣。若只在後面做，沒有跨過這些限制，前面的下垂就不容易一起帶上來。這是我一直強調跨韌帶的原因。〔04:26〕

也有做法是在筋膜表面來回縫，縫的範圍廣一點，可能跨到部分韌帶，比只切一小塊稍微好些。我談到三環、MACS 這類做法時，仍認為不夠徹底，因為沒有到筋膜下方的第三層。

我重視的做法，是打開皮膚和筋膜，進到下方，再往前跨過韌帶，讓力量能傳到真正需要改善的地方。Extended SMAS 是我舉出的三層次做法之一。它不是切一塊、縫起來而已，需要熟悉解剖，也需要很精細地做，會做的醫師就比較少。

做了三層次，也得問拉的位置高不高、方向對不對

就算都叫三層次，位置太低，對中臉的效果還是不夠。要一起處理中臉與下臉，位置就得更高。不能只確認層次的名稱，其他細節一概不問。〔05:59〕

再來是方向。把整張臉往後拉，拉得像颱風吹過一樣，扁扁、平平的，我並不喜歡。重力讓組織往下掉，我要的是往上提，而不是一味往後繃。

要往上提，說起來簡單，做起來卻難。組織間有牽制，韌帶也會擋住，得把該處理的地方放開，才有辦法照需要的方向移動。所以我看的是跨層次、跨韌帶，再加上合適的拉提方向。

後面拉得動，不代表口角囊袋就處理得好

有些醫師三層次做得不錯，卻還是會卡在口角囊袋，或前方一塊一塊鼓起的地方。這是更細的問題：你從後面施力，筋膜把力量往前傳，距離越遠，力量就越弱。〔07:20〕

所以光說我有拉筋膜，還不夠。真正要問的是，力量有沒有傳到最前面、最需要改善的地方。

我提到自己有一套處理這個問題的方法，也正在把結果寫出來；在當時，這部分還沒發表。我沒有在這段把操作細節全部展開，但可以先把判斷重點告訴你：後面很緊，不代表前面的口角囊袋就一定拉得好。

傷口可以研究怎麼縮小，裡面的工作不能省掉

我也一直研究怎麼把傷口縮小，同時保留層次處理、跨韌帶，以及把力量傳到前方的能力。傷口做得大，對醫師操作方便，客人卻比較辛苦。不能只是為了方便剪掉很多皮，就認為一定得開那麼大的傷口。〔08:02〕

但縮小傷口，不是把裡面該做的工作一起省掉。你做的是剪皮，還是我說的拉皮？筋膜只是切掉一塊，還是真的往上提？前方的力量傳得到嗎？這些才是我在意的差別。

想把不同做法放在一起比較，可以接著看〈剪皮、筋膜與三層次拉皮的比較〉。我常講，沒效才是最貴的。先理解手術到底做到哪裡，再找能把這些細節說清楚、做確實的專業醫師。

拉皮層次與施力方向常見問題

五層次拉皮一定比三層次更好嗎？

我不會用廣告上的層次數判斷。這裡說的三層次有具體解剖範圍：皮膚與皮下脂肪、筋膜、筋膜室與深層脂肪墊。比較時要看實際處理什麼，而不是數字比較大就比較好。

動到 SMAS 筋膜，就算完整的三層次拉皮嗎？

還要看怎麼動。切掉一小塊筋膜再縫合，和進到筋膜下方、往前跨過韌帶，是不同的做法。我不會只因為名稱有 SMAS，就把它們當成一樣。

為什麼我強調往上提，而不是往後拉？

我想處理的是組織往下掉的問題。一味向後拉，可能呈現我形容的颱風吹過、扁平繃緊的外觀；要往上提，還需要處理層次與韌帶的牽制。

三層次做了，口角囊袋還可能改善有限嗎？

可能。除了層次，還有位置和力量傳遞。我談到筋膜的施力距離越遠，力量越弱，因此後面拉得緊，不代表最前面的囊袋一定處理得好。

傷口越大，代表拉皮做得越徹底嗎？

我不這樣判斷。我研究的是縮小傷口，同時保留該做的深度、跨韌帶與前方施力。傷口大小和裡面做了多少工作，要分開看。

醫師介紹

張光正醫師以組織層次、韌帶、拉提方向與前方力量傳遞，說明他比較拉皮手術的方法。